発熱用問診票
1週間以内に発熱(37度以上)があり、咳、鼻水、のどなどの症状がある場合、新型コロナ感染の可能があります。糖尿病、喘息などの呼吸器疾患、抗がん剤や免疫制剤などの治療を受けられている方は、専門機関の受診をおすすめします。
検査には自己負担がかかります。結果が陰性なら通常の診察、検査は可能ですが、陽性であれば防護服対応で制限付きの診察となります。自宅で抗原検査をされ、陰性となった方も検査のタイミングで陽性の可能性があります。
「院内で抗原検査をする場合」と「キットで陽性となっている診察を希望される方」は特別診察として通常の診察と時間を分けています。ご了承ください。
① 熱はいつからいつまでありましたか。 月 日 時 から 月 日 時
② 発熱以外の具体的な症状は:
③ 自宅か他院で新型コロナ抗原キットを行いましたか (はい・いいえ)
④ 「③はい」→結果は (陽性・陰性)
⑤ 「③はい」→検査はいつ行いましたか 月 日 時
⑥ 検査時は発熱後12時間以上たってますか (はい・いいえ)
⑦ 現在、糖尿病・喘息・慢性呼吸器疾患など大きな病気で治療中ですか (はい・いいえ)
⑧ 新型コロナワクチン接種を3回以上受けられましたか (はい・いいえ)
⑨ 「④陰性・⑥はい」の人→順番で診察させて頂きます。質問はここまでです。
⑩ 「④キットで陽性」の人→、マスク着用のまま耳鼻科的処置を行わない診察か、特別診察で制限付き診察をするかどちらを希望しますか。
(特別診察希望・処置なし希望)
⑪ 「⑩特別診察希望」の人→平日11:45か17:45、土曜日12:45に再来院をお願いします。
⑫ 「⑩処置なし希望」の人→順番で診察させて頂きます。質問はここまでです。
⑬ 「③キットをしてない人」と「キット使用しても⑥いいえ」の人→陰性でも再検査が必要ですが受けますか。 (検査を受ける・受けない)
⑭ 「⑬検査を受ける」の人→特別診察の時間は平日11:00か17:00、土曜日12:00です。特別診察を希望しますか (はい・いいえ)
⑮ ⑬で受けない人→処置なしの診療を受けてから薬のみ処方を受けますか (はい・いいえ)